introducción

La pandemia por SARS-CoV-2 continúa expandiéndose por el mundo, con nuevos casos de contagios y víctimas fatales, lo cual configura un conjunto de circunstancias excepcionales para la toma de decisiones en salud (1). Al mes de mayo de 2020 se cuenta con más de cuatro millones de personas contagiadas y doscientos mil personas fallecidas (2). Estas cifras se han alcanzado en un corto periodo, afectando áreas con gran densidad poblacional y personas de distintos grupos etarios, con especial afectación de personas mayores, sin que se tenga aún completa claridad sobre los mecanismos fisiopatológicos o se cuente con tratamiento específico o vacuna. A la fecha se puede afirmar que esta enfermedad se caracteriza por un alto nivel de contagio y velocidad de propagación, incertidumbre en la evolución clínica, dificultad en la detección y presencia de portadores asintomáticos, así como el desconocimiento de si la presencia de anticuerpos contra el virus confiere o no inmunidad contra una posterior reinfección.

Con base en la experiencia de Italia, se estima que entre el 10 y 25% de los pacientes hospitalizados por el COVID-19 requerirán recursos de soporte vital avanzado (SVA), incluso por varias semanas en algunos casos (3). Sin embargo, los recursos requeridos pueden ser escasos debido a su demanda simultánea a nivel global o su alto nivel de especialidad, este es el caso de los recursos físicos y tecnológicos (como camas de Unidades de Cuidados Intensivos –UCI, ventiladores, bombas de infusión, sistemas de oxigenación por membrana extracorpórea, etc.), los insumos para garantizar la protección del recurso humano de salud (equipamiento para garantizar la bioseguridad y protección personal), los medicamentos (antivirales, posibles vacunas), las pruebas para diagnosticar el agente causal (para personas sintomáticas y asintomáticas) y el personal asistencial experto.

Si bien a la fecha de redacción de este documento no se ha evidenciado un colapso en la disponibilidad de recursos de salud en ciudades grandes como Bogotá (donde por el contrario experimentamos actualmente una subutilización de camas UCI, dados los efectos del aislamiento y la reorganización de los servicios sanitarios), en otras regiones con menores recursos (Amazonas, Tumaco, etc.) ya se evidencian los problemas de la inequidad estructural del sistema de seguridad social y las políticas públicas. En este contexto, puede llegar el momento en que, por ejemplo, no habrá suficientes camas en las UCI para ingresar y tratar a las personas gravemente enfermas y los médicos enfrentarán un conflicto de obligaciones morales en el que deberán elegir qué pacientes serán beneficiarios de la atención y quiénes no, como ha sucedido en España, Italia y Estados Unidos.

Distintas estrategias se han implementado para afrontar esta problemática: la adaptación planificada de los servicios de salud como teleconsultas, la transformación de áreas que tradicionalmente no son empleadas para cuidado intensivo, reconstitución de los equipos de cuidado de hospitalización intramural y ambulatoria incluso en lugares no convencionales como hoteles y hostales, ampliando las capacidades de otros profesionales de la salud para apoyar la atención de pacientes con enfermedad leve, moderada y severa en estado crítico, modificación de los estándares de atención y gestión de recursos a nivel nacional (4).

A estas estrategias se suma otra que consideramos de vital importancia: proponer a los profesionales de la salud y las instituciones un conjunto de principios que orienten la toma de decisiones éticamente factibles y legalmente sustentables en escenarios de diferencia entre demanda y oferta de recursos sanitarios, así como criterios objetivos para la priorización en la asignación de los recursos, de tal forma que se preserve el derecho a la salud y la confianza pública en el sistema de salud. Si bien nos encontramos ante una situación excepcional, ello no justifica aceptar la vulneración de la dignidad de las personas (pacientes, familiares y cuidadores) o deshumanizar el proceso de atención(1).

Para los fines de esta reflexión proponemos los siguientes principios éticos para la atención de la pandemia por SARS-CoV-2: dignidad, equidad, no discriminación, autonomía, beneficencia, no maleficencia, utilidad, reciprocidad, solidaridad y transparencia.

Las decisiones deben propender por la protección del núcleo fundamental de los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud. En el caso de los primeros, el derecho a la salud (acceso a UCI y criterios para la priorización de recursos escasos); el derecho a la toma de decisiones autónoma, libre e informada; el derecho a morir dignamente [toma de decisiones al final de la vida, cuidado paliativo, adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), rechazo terapéutico, voluntades anticipadas] y el derecho a la protección de datos personales. Para los segundos: el derecho a la vida, la autonomía profesional y el derecho a intentar. Consecuentemente se genera una serie de deberes por parte de las instituciones y los profesionales de la salud.

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